오늘 소개해 드릴 판례는 원발암 기준 특약에 대한 판례입니다. 암보험금과 관련해 전이암에 대한 보상으로 분쟁이 발생하곤 합니다. 현재는 대부분의 보험사 상품에는 원발암 기준으로 전이암을 판단하고 있기에 분쟁이 예전만큼 많지는 않지만 그래도 발생할 수 있는 원발암 기준 약관 해석에 대한 판례가 있어 소개해 보겠습니다.
서울중앙지방법원
판결
사건 2019가단5127026 보험금
원고 A
소송대리인
담당변호사
피고 B 주식회사
소송대리인
변론종결 2020. 7. 7.
판결선고 2020. 9. 8.
주문
1. 피고는 원고에게 32,000,000원 및 이에 대하여 2019. 6. 15.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 금원을 지급하라.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
3. 제1항은 가집행할 수 있다.
청구취지
주문과 같다.
이유
1. 기초사실
가. 원고는 2013. 8. 30. 피고와 사이에, 피보험자를 원고, 월 보험료를 88,440원, 계약기간을 2013. 8. 30.부터 2028. 8. 29.까지로 하는 'C보험(갱신형, 무배당) 만기지급형' 보험계약을 체결하였다(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다). 이 사건 보험계약에는 암진단급여금(최초 1회한)으로, ① 보험기간 중 암보장개시일 이후에 '고액암'으로 진단 확정 되었을 때 8,000만 원, ② 보험기간 중 암보장개시일 이후에 '고액암', '유방암' 및 '전립선암' 이외의 암으로 진단확정 되었을 때 4,000만 원, ③ 보험기간 중 암보장개시일 이후에 '유방암'으로 진단확정 되었을 때 1,600만 원, ④ 보험기간 중 암보장개시일 이후에 '전립선암'으로 진단확정 되었을 때(피보험자가 남성인 경우에 한함) 800만 원의 보험금을 지급하기로 하는 내용이 포함되어 있다.
나. 원고는 2018. 1. 17. D병원에서 전립선의 선암종(C61)으로 진단받았고, 2018. 2. 9.부터 E병원에서 호르몬치료 및 항암치료의 병행요법으로 치료를 받던 중 2018. 2. 27. E병원에서 최종적으로 '주상병 전립선의 악성 신생물(질병분류번호 C61), 부상병골의 이차성 악성 신생물(질병분류번호 C79.50)'로 진단받았다.
다. 원고는 피고를 상대로 2018. 1. 23. 이 사건 보험계약에 따른 보험금의 지급을 청구하였고, 피고는 원고가 전립선암으로 진단 확정되었음을 전제로 하여 2018. 2. 6. 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 암 진단보험금 8,000,000원을 지급하였다.
라. 이 사건 보험약관 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.
2. 판단
가. 당사자들의 주장
1) 원고의 주장
원고는 전립선암 외에도 '골의 이차성 악성 신생물(C79.50)'로 진단받았고, 이는 이 사건 보험계약에서 정한 '기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 이외의 암'(이하 '일반암'이라 한다)에 해당한다. 이 사건 보험계약에는 '이차성 및 상세불명 부위의 암의 경우 일차성 암이 확인되는 경우 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다'는 내용(이하 '원발암 기준 분류특약'이라 한다)이 포함되어 있으나, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 원발암 기준 분류특약에 대하여 설명하지 아니하였으므로 이를 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없을 뿐만 아니라, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데, C79.50 코드의 경우 소액암으로 취급하는지 여부에 대하여 명백한 규정이 없으므로, 피고는 원고에게 일반암 기준에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.
2) 피고의 주장
이 사건 진단 중 "골의 이차성 악성 신생물(C79.50코드)은 기존의 전립선암이 골에 전이된 것에 불과하여, 원고가 진단받은 질병은 최초에 발생한 부위의 암인 전립선암(C61 코드)으로 보아야 하고, 일반암으로 볼 수는 없다. 또한 이 사건 보험계약을 체결할 당시 보험설계사가 '원발암 기준 분류특약'을 원고에게 설명하였을 뿐만 아니라, '원발암 기준 분류특약'은 암의 분류기준에 대한 용어풀이나 세부적인 의학적 용어풀이 등에 불과하여 설명의무의 대상에 해당하지 않고, 이 사건 보험계약 체결 당시 원고가 원발암 기준 분류특약에 대해 설명을 들었더라도 보험계약을 체결하였을 것이므로, 설명의무의 대상이 아니다.
나. 판단
1) 관련 법리
보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등 참조).
보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험 상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결 참조). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결 참조).
2) 일반암 보험금 지급사유의 발생
위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 진단받은 한국표준질병·사인분류 분류번호 C79.50에 해당하는 암은 이 사건 보험계약에서 "암"으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되는 점, ② 이 사건 보험 약관 자체에 분류표 C79.50에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점, ③ 보험 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 하므로 전립선암이 골로 전이된 경우가 이 사건 보험계약에서 인용하고 있는 한국표준질병·사인분류 상 '골의 이차성 악성신생물'(C79.50)에 해당하지 않는다고 단정하기 어려운 점, ④ 원고의 진단명에 분류번호 C79.50이 별도로 부여된 것이 단순히 전립선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 단정하기도 어려운 점 등을 종합해 보면, 원고와 같이 전립선암이 골로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급 사유에 해당한다고 봄이 타당하다.
3) '원발암 기준 분류특약'을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부 원발암 기준 분류특약에 따르면 이 사건과 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 전립선을 기준으로 분류하게 되어 일반암 기준 보험금을 지급받을 수 없게 된다. 따라서 위 특약은 실질적으로 보험금 지급 여부와 액수를 결정하는 기준에 해당하므로, 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 타당하다.
또한 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 것이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 할 수 없고, 원발암 기준 분류특약에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 보기도 어렵다. 그런데 을 제5, 6호증의 각 기재 및 증인 F의 증언만으로는 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 원발암 기준 분류특약에 대해서 설명한 사실을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 피고는 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
다. 소결론
따라서 피고는 원고에게 일반암 진단비 40,000,000원의 보험금을 지급하여야 할 것인데, 원고가 피고로부터 전립선암 진단비로 8,000,000원을 지급받은 사실을 자인하고 있으므로 이를 공제하면, 피고는 원고에게 32,000,000원 및 이에 대하여 원고가 보험금을 청구한 날부터 3영업일이 경과한 날 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2019. 6. 15.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
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