본인부담상한제와 실손보험금 다 받아내기

 

 

오늘은 말도 많고 탈도 많은 본인부담상한제에 따른 실손보험금의 문제에 대해 글을 적어 보려 합니다.

일단 본인부담상한제란 무엇인지에 대해 알아봐야 하는데요 

 

본인부담상한제는 건강보험법에 따라 과도한 의료비 지출에 따른 경제적 지원을 목적으로 건강보험 가입자가 연간 지출한 본인부담액의 총액이 일정금액 이상인 경우 소득수준에 따른 기준금을 넘어선 금액에 대해 건강보험공단에서 초과금액을 부담하는 제도로 초과된 금액을 건강보험 가입자에게 환급해주는 제도입니다.

정말 좋은 제도입니다. 이건 우리나라의 복지정책이죠. 이렇게 살기좋은 나라가 어디 있습니까?

 

그렇다면 문제가 되는 실손보험에서 보험사는 왜? 무엇을 근거로? 지급을 하지 않는 걸까요? 

그것은 일단 실손보험 약관에서 본인부담상한제로 차후 환급이 가능한 금액에 대해서는 지급하지 않는다고 약관에 명시가 되어 있기 때문입니다. 그리고 실손보험은 실제 손해액을 보험사가 지급하는 보험인데 보험사도 지급하고 건강보험공단에서도 받고 그럼 이중으로 지급받게 되고 그런경우 보험 계약자이자 건강보험 가입자인 환자가 이로인한 이득이 발생하기 때문이라는 취지입니다.

 

과연 이게 올바른 일이 맞는지 우리는 의문을 갖을 수 밖에 없습니다. 세상에 어떤 사람이 돈을 벌기 위해 과도한 의료비 지출을 하겠습니까? 또 본인부담상한제에서는 비급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병원 입원실료, 선별급여, 추나등은 제외하고 있습니다. 결국 본인부담상한제에 따라 모든 금액을 환급해주는 것도 아닌데 보험사의 주장처럼 병원 치료로 돈을 벌 수 있는 구조가 될까요?

 

[2023년 소득군간별 본인부담 상한액]

	연평균보험료 분위
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년 기본	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
입원일수 120일초과	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1014만원

 

2023.05.30 - [분류 전체보기] - 손해사정사 선임 필요성

손해사정사 선임 필요성

 

그렇다면 관계부처의 입장은 어떨까요? 

건강보험공단과 금융소비자연맹 소비자보호원등은 해당 사안에 대해 보험금을 지급하라입니다. 하지만 보험사 감독기관인 금융감독원은 이와는 반대되는 입장이죠. 그럼 판례는 어떨까요?

판례는 2009년 10월을 기준으로 통합 실손과 기존 실손을 나누어 판단하고 있습니다. 이는 무엇이냐? 

약관에 본인부담상한제를 보상하지 않는 손해로 명시하여 기재되어 있다면 이는 지급대상이 아니라고 판단하고 있습니다.

참 답답하지 아니할 수 없습니다.

 

그렇지만 당사자간의 분쟁이 발생한 경우 결국 이를 해결할 최종 방법은 소송이고 소송 결과가 저렇게 나온다면 우리는 따를 수 밖에 없습니다.

 

본인의 실손 보험이 2009년 10월 이전에 가입한 경우(실손보험이 2009년 8,9월 상품은 2009년 10월 상품으로 자동갱신되는 상품이 있어서 약관을 확인해 보셔야 합니다.)라면 본인부담상한제 적용 제외이니 보험사에 이른 근거로 주장하시기 바랍니다.

 

다만... 일부 보험사 내지는 전부 보험사들이 이런 판례가 있음에도 실손보상의 원칙을 근거로 지급을 거절하고 있는 경우가 있습니다.